人身事故証明書入手不能理由書の書き方・ひな形

人身事故証明書入手不能理由書のひな形(テンプレート)のダウンロード

人身事故証明書入手不能理由書を書き損じた場合や、なくした場合などにご利用いただけます。
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人身事故証明書入手不能理由書の書き方

人身事故証明書入手不能理由書の署名捺印欄は、基本的に事故の相手方に書いてもらうことになります。この書類を保険会社等に提出した人だけでなく、事故の相手方や目撃者も「人身事故証明書は発行されないものの、現実には事故でケガをした人がいる(人身事故である)」旨を認めていることを示すためです。
それを含めて、記載項目は以下のとおりです。

人身事故証明書入手不能理由書のイメージ図

a〜eの各項目については、画像(人身事故証明書入手不能理由書のイメージ図)の下にて詳しく説明しています。

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イメージ画像 人身事故証明書入手不能理由書
イメージ画像 人身事故証明書入手不能理由書
  • 画像はイメージです。
a 保険会社名

用紙左上に、提出先保険会社名を記載します。

b 人身事故証明書が入手できなかった理由

該当するものを選び、○をつけます。

c 届出警察等

警察に事故の届出(物損事故としての届出)を行っている場合は、届出警察・担当官・届出年月日について記載します。

d 関係者の記名・押印欄

事故の相手方もしくは目撃者から記名・押印を取り付けます。

e 交通事故概要記入欄

物損事故証明書に当事者の名前が記載されている場合は、この欄は記入不要です。

注意点

人身事故証明書入手不能理由書のほかに追加で書類・資料の提出を求められることもあります。保険会社ではそれらも含め、保険金支払の可能な事故が発生したと認められるか否かを判断します。

  • 本ページは、引受保険会社や担当行政機関にかかわらず、一般的な書類の記載方法等をご案内しております。
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