休業損害証明書の書き方・ひな形

a 生命保険外交員等の自由業者の方は「報酬、契約金および賞金の支払調書」または自動車事故前直近1年間の支払明細書等をご提出ください。

「白色申告事業主」または「青色申告事業主」の方は自動車事故の前年の税務署の受付印のある「確定申告書」の控え等、所得を証明する書類をご提出ください。

個人番号（マイナンバー）が印字された書類をご提出いただく場合は、個人番号が印字された部分をマジックペンなどで黒塗りしてください。

b 自動車事故により仕事を休んだ期間には遅刻・早退した日を含めてください。

c 時間有給休暇・遅刻・早退がある場合は裏面にもご記入ください。

同日に複数の短縮勤務を行った場合には回数を分けてご記入ください。

• 例えば、同日に遅刻と早退を行った場合は2回となります。

d 使途を限定した休暇とは傷病休暇や忌引休暇のほか、勤務先で使途を定めている休暇を指します。

勤務先所定の休日とは、勤務が一斉に休業するような休日や、就労シフトによる公休日、休日出勤時の代休を指します。

e 自動車事故により仕事を休んだ期間が3か月以上の場合はこの用紙をコピーし2枚目以降にご記入ください。

f 自動車事故による欠勤等のため給与に変動があった場合は、実際の支給・減給額の計算式を記入してください。

g 自動車事故による休業がない直近3か月の月例給与をご記入ください（賞与は除く）。

• 例えば、毎月20日締めの場合、
  • 事故日が4月10日
    →12月21日～3月20日までの３か月
  • 事故日が4月25日
    →1月21日～4月20日までの３か月

付加給とは、時間外勤務手当や通勤手当、皆勤手当等のことを指します。

h 時間短縮勤務等を行っている場合には実際の勤務時間をご記入ください。

i 所在地・商号または名称等はゴム印でもかまいません。

法人の場合は法人の印鑑を押印してください。