通院交通費明細書の書き方・ひな形

1.通院交通費明細書とは

交通事故でケガをした場合、治療費や慰謝料だけでなく、通常は通院交通費も損害として認められます。
通院交通費明細書は通院に要した費用について記録し保険会社に提出・請求するための書類です。用紙は保険会社から送られてくるので、通常ご自身で用意する必要はありません。ただし、自賠責保険に対してご自身で請求する場合は、用紙もご自身で用意する必要があります。保険会社に連絡して自賠責保険請求書類セットを取り寄せると通院交通費明細書(用紙)もセットされています。用紙はコピーを使用しても差し支えありません。

通院交通費の認定は電車やバスなど公共交通機関の利用が前提ですが、車で通院した場合には燃料代相当額が認定されます。またケガの内容や地域の交通事情等を踏まえて、使用したタクシー代が認定される場合もありますので、事前に保険会社の事故担当者に相談・確認するようにしましょう。

2.通院交通費明細書の書き方

用紙は保険会社により多少違いがあるようですが概ね共通した内容になっており、記載項目は以下のとおりです。

通院交通費明細書のイメージ図

イメージ画像 通院交通費明細書
a 書類作成日

書類作成日(記入日)を記載します。

b 請求者氏名

通常は受傷者本人が請求者となります。受傷者本人が未成年の場合は親権者が請求者となります。
請求者は署名のうえ捺印します。

c 事故日

事故の発生した日を記載します。西暦でも和暦でもどちらでも差し支えありませんが、どちらであるかわかるように記載しましょう。

d 被害者

本人以外が請求者となっている場合は、被害者名を記載します。
請求者氏名欄を本人が署名捺印している場合、被害者名は記載を省略しても特に問題はありません。

e 通院手段・回数等の記載

徒歩・自転車での通院、自家用車での通院、公共交通機関・タクシーでの通院の中から該当するものを○で囲むなどして選択し、日数(回数)などを空欄に記載します。
通院手段が複数に該当する場合は、それぞれを○で囲み、日数(回数)等を記載します。

公共交通機関(電車・バス)やタクシーを利用した場合は、通院日・乗車区間(駅名・バス停名)・利用交通機関・交通費(金額)・通院先病院名について記載します。一往復(もしくは一回の通院)ごとに一行ずつ記載し、その合計額を合計欄に記載します。

一往復(もしくは一回の通院)ごとに一行ずつ記載する様式になっていますが、同一の経路・費用で通院した場合には、2行目以降は通院日欄のみ記載のうえ、他の項目欄は「同上」と記載するなど、記載を省略しても差し支えありません。その場合、合計欄に合計額を記載し、一つ上の行に「1回○○円 ×△日 =□□□円」などと表記しておけば問題ありません。

3.通院交通費の算出方法・添付資料

徒歩・自転車で通院した場合

徒歩・自転車での通院の場合は費用が発生していないので通院交通費は認定されません。
その他の資料提出の必要はありません。

自家用車で通院した場合

通院のための走行距離1kmあたり15円の換算で燃料代を算定することが一般的です。
このような計算で燃料代を算出するため、ガソリン代の領収書等を保険会社に提出する必要はありません。
なお、通院にあたり有料駐車場を使用せざるを得ない場合は駐車場代も通院交通費として認められます。
その場合は、通院交通費明細書にその旨記載したうえで領収書(原本)をあわせて保険会社に提出します。

公共交通機関(電車・バス)で通院した場合

原則として通院交通費明細書に記載された区間運賃を認定します。
電車・バスに関しては領収書の提出は必要ありません。

タクシーで通院した場合

タクシーを使用した場合は通常、原則として領収書(原本)を通院交通費明細書に添えて提出する必要があります。タクシー利用時には領収書を受取り、失くさないようにしましょう。
なお、通院時のタクシー代が認められるかどうかはケガの内容・地域の交通事情・その他の事情等により個別に判断されるので、事故担当者に事前に相談・確認しておいたほうが良いでしょう。

  • 本ページは、引受保険会社や担当行政機関にかかわらず、一般的な書類の記載方法等をご案内しております。

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