免責証書(めんせきしょうしょ)の書き方・ひな形

1.免責証書とは

免責証書とは示談書の一種といえます。示談書が双方に過失がある物損事故で多く用いられるのに対し、免責証書は物損事故でも過失割合が100:0のケースや人身損害の示談(解決)の際に多く用いられ、加害者側が支払う損害賠償額を記載し、被害者側のみが署名・捺印します。
免責証書は示談書の記載内容を一部簡略化したものです。保険会社を通さない当事者間だけの解決にあたっては免責証書ではなく示談書を取り交わす方が良いでしょう。
なお、免責証書は「事故解決に関する承諾書」などと呼ばれることもあります。

2.免責証書の効力

免責証書は示談書の一種であり、その効力は示談書と同様です。
保険会社は通常、示談書や免責証書の取付け後に示談金(解決金)を支払います。
免責証書(受領人の署名捺印欄が未記入のもの)が保険会社から送られてきた際は、示談書の場合と同様、記載内容を十分確認し、不明点がある場合は相手方の保険会社に問い合わせるなど納得のうえで署名・捺印するようにしましょう。また、内容に問題が無い場合にはスムーズな支払を受けるため、署名・捺印のうえ速やかに返送するようにしましょう。

3.免責証書の記載内容

免責証書に記載すべき(記載されている)事項は概ね以下のとおりです。
なお、保険会社から送られてくる免責証書では、受取人の署名捺印欄以外は予め記載されていることが一般的ですが、その場合も記載内容に間違いがないか念のため確認するようにしましょう。

免責証書のイメージ図

イメージ画像 免責証書
a 当事者甲の宛て名欄、当事者乙の署名捺印欄

免責証書は被害者側から加害者側に「後に記載する賠償金額を受領すればそれ以外にはもう請求しない」といった約束をすることを示す書面であり、通常は書面の上部に当事者甲(加害者側)の宛て名欄、および、当事者乙(被害者側)の署名捺印欄があります。保険会社から免責証書が届いた際は、それ以降の記載内容を確認し、問題が無ければこの欄に署名捺印することになります。なお、示談の当事者は通常、物損については被害物の所有者が、人身損害について本人(本人が未成年の場合は親権者)です。
免責証書は物件損害・人身損害のいずれの場合でも用いられるため、この書面が人身・物件いずれの損害に関するものか記載する書式(該当するほうを○で囲む、あるいは該当しない方を抹消するなど)になっている場合が多いようです。この点も誤りがないか、署名捺印の前に確認するようにしましょう。

b 受領金額

被害者の損害総額から、すでに支払われている金額(既受領額)や保険契約上加害者本人が負担すべき額(免責金額)を除いた金額を、受領金額欄に記載します。内訳欄がある場合は損害額について被害物ごと、あるいは費目ごとの内訳を記載します。
その他欄は、示談内容の補足説明や、別途設ける示談条件(前提条件)を記載する場合などに使用します。

なお、人身損害に関する示談提示として保険会社から免責証書が送付されるようなケースでは、損害額賠償額の計算書(内訳書面)が別途作成・同封されることが一般的です。

c 事故発生日時

可能な限り正確に記載します。交通事故証明書を入手している場合はそれに基づき記載します。

d 事故発生場所

可能な限り正確に記載します。交通事故証明書を入手している場合はそれに基づき記載します。

e 事故当事者(氏名・車両登録番号)

当事者氏名のほか、自動車やバイクを運転中の事故であれば車両登録番号(登録ナンバー)を記載します。
また運転者と所有者が違う場合は、氏名欄に「運転者○○○○、所有者□□□□」と併記するとよいでしょう。
自動車やバイクの同乗者の場合は、車両登録番号のあとに「同乗」と記載するとよいでしょう。
自転車運転者や歩行者の場合、車両登録番号等は書かなくても良いですが、自転車運転者の場合は「自転車」、歩行者の場合は「歩行者」と記載するとわかりやすいでしょう。

f 振込先口座

受領額の振込先口座を記載・指定します。
人身損害に関する解決の場合は通常、受傷者本人(本人が未成年の場合は親権者)の口座を指定します。
物件損害に関する解決の場合は修理費の支払先が修理工場となるケースも多く、被害者と打合せのうえ、保険会社にて修理工場の振込先口座を確認・記載したうえで免責証書が送付されるケースもあります。

  • 本ページは、引受保険会社や担当行政機関にかかわらず、一般的な書類の記載方法等をご案内しております。

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