免責証書(めんせきしょうしょ)の書き方・ひな形

1.免責証書とは

免責証書とは示談書の一種といえます。示談書が双方に過失がある物損事故で多く用いられるのに対し、免責証書は物損事故でも過失割合が100:0のケースや人身損害の示談(解決)の際に多く用いられ、加害者側が支払う損害賠償額を記載し、被害者側のみが署名・捺印します。
免責証書は示談書の記載内容を一部簡略化したものです。保険会社を通さない当事者間だけの解決にあたっては免責証書ではなく示談書を取り交わす方が良いでしょう。
なお、免責証書は「事故解決に関する承諾書」などと呼ばれることもあります。

2.免責証書の効力

免責証書は示談書の一種であり、その効力は示談書と同様です。
保険会社は通常、示談書や免責証書の取付け後に示談金(解決金)を支払います。
免責証書(受領人の署名捺印欄が未記入のもの)が保険会社から送られてきた際は、示談書の場合と同様、記載内容を十分確認し、不明点がある場合は相手方の保険会社に問い合わせるなど納得のうえで署名・捺印するようにしましょう。また、内容に問題が無い場合にはスムーズな支払を受けるため、署名・捺印のうえ速やかに返送するようにしましょう。

3.免責証書の記載内容

免責証書に記載すべき(記載されている)事項は概ね以下のとおりです。
なお、保険会社から送られてくる免責証書では、受取人の署名捺印欄以外は予め記載されていることが一般的ですが、その場合も記載内容に間違いがないか念のため確認するようにしましょう。

免責証書のイメージ図

イメージ画像 免責証書
  • 画像はイメージです。
a 承諾した日

承諾した日(記入日)を記載します。

b 当事者甲の宛て名欄、当事者乙の署名捺印欄

通常は書面の上部に当事者甲(加害者側)の宛て名欄、および、当事者乙(被害者側)の署名捺印欄があります。

c 受領金額

被害者の損害総額から、すでに支払われている金額(既受領額)や保険契約上加害者本人が負担すべき額(免責金額)を除いた金額を、受領金額欄に記載します。

d 事故発生日時

交通事故証明書を入手している場合はそれに基づき記載します。

e 事故発生場所

交通事故証明書を入手している場合はそれに基づき記載します。

f 事故当事者(氏名・車両登録番号)

当事者氏名のほか、自動車やバイクを運転中の事故であれば車両登録番号(登録ナンバー)を記載します。

g 振込先口座

受領額の振込先口座を記載・指定します。

免責証書のひな形(テンプレート)のダウンロード

ご自身で示談される場合などにご利用いただけます。
ダウンロードしてご使用ください。

4.免責証書の取り交わし方

保険会社が入っている場合

「契約している保険会社」が「被害者」へ免責証書(3枚)を送付。「被害者」は受け取った免責証書(3枚)の書面に押印し、うち2枚を「契約している保険会社」へ送付。「契約している保険会社」は「被害者」から受け取った免責証書(2枚)から1枚を「契約者」へ送付。

双方とも保険会社に入っていない場合

「契約者」が「被害者」へ免責証書(2枚)を送付。「被害者」は受け取った免責証書(2枚)の書面に押印し、うち1枚を「契約者」へ送付。
  • 本ページは、引受保険会社や担当行政機関にかかわらず、一般的な書類の記載方法等をご案内しております。

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