休業損害証明書の書き方・ひな形

1.休業損害とは、休業損害証明書とは

交通事故によるケガのために仕事を休み収入が減少(減収)した場合、その減収分は事故による損害と認められます。これを休業損害といいます。
給与所得者(パート・アルバイトを含みます)の休業損害の額を証明するための書類が休業損害証明書で、ケガをした本人が記入するのではなく、勤務先にて作成するものです。
休業損害証明書の用紙は通常は保険会社から送られてくるので、それを勤務先に提出し記載・作成を依頼します。勤務先にて記載・作成した休業損害証明書を受け取り後、事故の前年度の源泉徴収票を添付して保険会社に提出します。
なお、自営業の方は確定申告書等の資料をもとに休業損害を算定するため、休業損害証明書は必要ありません。
(別途、確定申告書等の資料提出の依頼があります。)

2.休業損害証明書の書き方

休業損害証明書の記載項目は以下のとおりです。(勤務先に記載・作成してもらいます。)

休業損害証明書のイメージ図

イメージ画像 休業損害証明書
a 職種・役職
b 氏名
c 採用日
d 休業期間

いつからいつまで休業したのかを記載します。遅刻・早退も含めて記載します。

e 休業日数の内訳

欠勤日数、年次有給休暇の使用日数、遅刻回数、早退回数を記載します。

f 休業日の表への記載

所定の休日には×を記載し、欠勤日に○を付けます。遅刻や早退については適宜△や▽を使い、余白に「△=遅刻、▽=早退」などの補足説明を記載します。

g 休業日についての給与支給(減給)の有無・金額

休業日の給与について全額支給、全額不支給、一部支給、一部減給より実態に応じて選択・記載します。
また、遅刻や早退等で一部支給や一部減給の場合には、内訳や計算根拠を所定欄に記載します。

h 事故前3ヶ月間の支給内容等

休業損害の日額(1日当たりの額)は通常事故前3ヶ月間の支給実績をもとに算定します。
稼働日数、支給金額(本給・付加給)、社会保険料、所得税、差引支給額を月ごとに記載し、3ヶ月間の合計欄も記載します。

  • 付加給とは基本給以外の諸手当をいいます。

本人が給与所得者の場合は給与計算の締切日を、パート・アルバイトの場合は所定の勤務時間(時間帯)や月給・日給・時給など勤務条件をあわせて記載します。

i 社会保険からの給付有無

労災保険や健康保険等、公務員共済組合を含む社会保険より傷病手当金もしくは休業補償費の給付を受けたか否かについて記載します。

j 作成日

書類を作成(記載)した日を記載します。

k 作成者

勤務先の所在地、商号または名称、代表者名、電話番号、担当者名、担当者連絡先を記載のうえ、代表者名の横に社印を押印します。

3.添付書類

交通事故により減少した収入額を証明するため、前年度の源泉徴収票または事故前3ヶ月間の賃金台帳の写しを添付する必要があります。

  • 本ページは、引受保険会社や担当行政機関にかかわらず、一般的な書類の記載方法等をご案内しております。

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