自動車保険金請求書の書き方

1.自動車保険金請求書とは

保険金を請求する場合は「保険金請求書」を提出する必要があります。保険金請求書は文字どおり、保険金を請求するという意思を表明するための書面です。保険会社に事故報告を行うと、保険金請求に必要な書類として保険会社から送られてきます。記載例などを確認のうえ、不明な点は保険会社に問い合わせるなどして記載し、速やかに提出するようにしましょう。
「保険金請求書」は基本的には全ての事故で必要となる重要な書類ですが、近年ではスムーズな手続きを行うために車両事故や対物事故などでは、提出を省略できるケースも少なくありません。実際に事故が起きた際は、保険金請求書の提出が必要かどうか、保険会社の事故担当者に確認しましょう。

2.自動車保険金請求書の書き方

保険金請求書の主な記載項目と書き方は以下のとおりです。なお、保険金請求書に補足説明が記載されている場合は、その説明に沿って下記以外の項目についても、漏れの無いように記載しましょう。

自動車保険金請求書のイメージ図

(表)

イメージ画像 自動車保険金請求書
a 請求日

請求書を記載する日(した日)を書きましょう。事故にあった日は「事故発生日」欄に記載します。

b 事故発生日

事故にあった日を記載します。

c 事故車ナンバー

事故にあった車のナンバー(登録番号)を記載します。

d 証券番号

請求する保険契約の証券番号を記載します。

e 契約者名

請求する保険契約の契約者名を記載します。

f 住所、氏名、連絡先等

請求者自身が記載します。請求者が誰になるかは請求する保険金の種類によって違ってくることがあります。迷う場合には保険会社の事故担当者に確認しましょう。
連絡先欄には極力、平日の日中に連絡のつく電話番号を記載するようにしましょう。

g 保険金振込口座

保険金の振込先として指定する口座について記載します。銀行名・支店名(「店番号」欄がある場合は店番号も)・口座番号・口座名義を正確に記載しましょう。記載に不備があると再確認などのために保険金支払手続きが遅れることがあります。
なお、請求者本人名義の口座を指定することが望ましいですが、配偶者など家族名義の口座でも対応できる場合もあるので、本人以外の名義の口座を指定したい場合には事前に保険会社の事故担当者に相談してみましょう。

(裏)

イメージ画像 事故発生状況報告書
h 事故の状況

「事故発生状況」欄に記載します。(「事故発生状況報告書」等の名称で別途書類が同封されている場合もあります。)
事故日時や事故の状況を具体的に記載します。自分や相手が進んでいた方向、信号や標識の有無などのポイントをしっかり記載するようにしましょう。図を記載する際に用いるべき記号が示されている場合は、必要に応じ記号を使用して記載しましょう。

  • 道路を走行中、青信号だったので交差点をそのまま直進したところ、交差点内で右側から走行してきた相手車両と衝突した。
i 運転免許証情報

保険会社の事故担当者から指示があった場合は、運転免許証欄に記載します。

3.自動車保険金請求書を書くときの注意点

自動車保険金請求書を書くときは、以下の点に注意しましょう。

  1. 同意書についての記載をチェックする
    保険金請求書が個人情報の取り扱い等に関する同意書を兼ねている場合があります。請求書の一番上の欄に書かれている場合が多いので、必ずチェックしておきましょう。
  2. 記載に不備がないかチェックする
    保険会社によって記載する事項が違います。不備があると保険金の入金が遅れる可能性があります。請求書に書かれている内容をよく読んで、もれなく記載しましょう。
  3. 速やかに書類を作成して返送する
    保険金請求書が保険会社に到着後、保険会社は対応を進めていきます。速やかに記載して返送するようにしましょう。

本ページでご紹介した自動車保険金請求書の書き方は、一般的な例です。保険会社によっては記載内容や書き方が異なる場合もあります。
請求書の書き方について不明点がある場合は、保険会社の事故担当者に問い合わせましょう。

  • 本ページは、引受保険会社や担当行政機関にかかわらず、一般的な書類の記載方法等をご案内しております。

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